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Zoom sur l’ostéogenèse imparfaite

L’ostéogenèse imparfaite (OI), également connue sous le nom de maladie des os de verre, est une maladie génétique héréditaire osseuse rare. La prévalence de la maladie est de 1 personne sur 15 000 à 20 000.

Contrairement à ce qu’on pouvait croire il y a quelques années, l’OI est une pathologie hétérogène qui peut être causée par plusieurs gènes différents. Dans environ 90 % des cas cependant, les mutations sont situées dans les gènes codant pour le collagène de type 1.

Dans 10 % des cas, les mutations touchent des gènes codant des protéines (CRTAP, LEPRE1, PPIB, SERPINH1, SERPINF1, SP7…) qui régulent les modifications biochimiques, l’assemblage en triples hélices ou la formation des fibrilles de COL1. Ces protéines sont impliquées dans la biosynthèse, la maturation ou les modifications post traductionnelles du collagène. Les mutations sont alors le plus souvent associées à des formes autosomiques récessives de la maladie.


Les symptômes ou la sévérité peuvent être très différents d’un patient à l’autre. Une classification a initialement été établie par le Dr David Sillence en 1979, puis modifiée à plusieurs reprises. Elle permet de caractériser les différentes formes de la maladie en fonction des symptômes observés. L’objectif d’une telle classification est de proposer des prises en charge homogène pour des groupes de patients ayant des caractéristiques similaires.

Les formes de type I à IV sont définies selon l’expression clinique et le degré de sévérité.

  • Type I : forme modérée avec sclérotiques bleutées, une croissance normale ou subnormale
  • Type II : forme létale en anténatale ou à la naissance.
  • Type III : forme sévère d’emblée ou progressivement déformante.
  • Type IV : forme de gravité moyenne, avec sclérotiques normales, petite taille, possibles déformation osseuses et tassements vertébraux et dentinogenèse imparfaite.
     

La pathologie est causée par un défaut dans la synthèse ou l’assemblage du collagène de type 1 ou 2 (2 sous types, COL1A1 et COL1A2). Le collagène 1 est une protéine qui constitue les os à 95% ; elle est synthétisée par les ostéoblastes. Pour former la matrice osseuse, le collagène subit certaines modifications biochimiques permettant en particulier l’association en triples hélices et la formation des fibrilles qui constituent l’os.

Schéma comparatif de l’ostéogenèse
Source :  https://www.aoi.asso.fr/informer/
Image des os obtenue sur: https://smart.servier.com/)

 

Les anomalies du COL1 sont le plus souvent associées à des types I à IV. Les gènes impliqués dans les formes récessives donnent souvent des formes sévères, de type II et III. Le type V est associé à une mutation particulière du gène IFITM. Il s’agit d’une forme assez rare.

Le diagnostic de l’ostéogenèse imparfaite

Le diagnostic de l’ostéogenèse imparfaite est proposé devant des symptômes cliniques et radiologiques. La maladie peut parfois être diagnostiquée avant la naissance, ou plus tardivement à la naissance ou pendant la petite enfance. Le diagnostic peut être suspecté devant des fractures inattendues chez les nourrissons et les jeunes enfants. Il est souvent nécessaire de réaliser des radios du squelette incluant le crâne, une densitométrie osseuse -après l’âge de 5 ans- et un bilan biologique. D’autres signes peuvent permettre de distinguer certaines formes rares de l’OI comme une petite taille, une macrocéphalie relative, des sclérotiques bleues, une configuration faciale ou thoracique caractéristique, une perte auditive, une scoliose ou une gracilité osseuse.

L’étude moléculaire est réalisée pour caractériser l’origine génétique, proposer un conseil génétique et une éventuelle enquête familiale. Aujourd’hui, elle contribue aussi à orienter la prise en charge médicochirurgicale et est donc de plus en plus importante. Elle est réalisée dans le cadre d’une consultation de génétique (avec une prise de sang du sujet et de ses parents, avec un consentement éclairé), ou bien par une équipe de médecins experts dans la pathologie travaillant de façon étroite avec une équipe de génétique.

Quelle est la prise en charge de l’ostéogenèse imparfaite ?

A ce jour, il n’existe pas de traitement spécifique pour l’OI. Néanmoins le suivi au long cours, les mesures préventives et les prises en charge des fractures, des déformations, des éventuelles douleurs sont fondamentales.

Cette prise en charge est basée sur les symptômes et dépend du type et de la gravité de la maladie. L’objectif de la prise en charge pour les formes squelettiques est de permettre la croissance, réduire les douleurs, diminuer le risque de fractures et leurs gravités et maintenir la mobilité afin d’améliorer la qualité de vie. L’inclusion scolaire et professionnelle est une part importante et de l’accompagnement des patients.
 

Les manifestations squelettiques

Les mesures préventives et l’éducation thérapeutique

Une activité physique régulière est un élément important de la prise en charge. L’entretien d’un bon état musculaire permet divers bénéfices, comme l’optimisation de la qualité osseuse, la récupération rapide après une fracture, la lutte contre les déformations, la diminution de la fatigabilité et le maintien articulaire limitant les conséquences de l’hyperlaxité.

La kinésithérapie et le sport adapté sont à encourager au long cours, réalisé avec des professionnels sensibilisés à la fragilité osseuse. Le travail sur les volumes pulmonaires et sur la proprioception, ainsi que la conservation des amplitudes articulaires sont également des axes à favoriser.

La prise en charge de la douleur est fondamentale. Les douleurs aigües entrainées par les fractures sont modulées par des antalgiques donnés à juste dose. Les méthodes d’antalgies non médicamenteuses (hypnose, sophrologie, relaxation thérapeutique) sont aujourd’hui des outils importants pour diminuer les douleurs chroniques et améliorer le confort au quotidien.

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) a pour but d’aider les personnes atteintes d’OI à mieux comprendre leur maladie et d’être plus autonome afin d’améliorer leur prise en charge et leur qualité de vie. Cette formation concerne les différents aspects du quotidien comme l’immobilisation maison après une fracture, les adaptations du domicile avec l’aide d’un ergothérapeute, les vêtements à conseiller ou encore les précautions à prendre pour limiter les risques de chute et traumatisme.

La prise en charge thérapeutique

Il est important d’assurer des apports en vitamine D régulièrement tout au long de la vie ainsi que des apports en calcium adaptés à chaque âge.

Les bisphosphonates peuvent être indiqués afin de diminuer le nombre de fractures, le risque de survenue de nouveaux tassements vertébraux et les douleurs osseuses. ce sont des inhibiteurs puissants du remodelage osseux dont le maniement est délicat et les indications bien précises. Ils sont délivrés par les médecins experts des centres de référence et de compétence du réseau de la filière OSCAR.

La prise en charge orthopédique

La prise en charge orthopédique de l’OI comprend l’immobilisation des fractures, la chirurgie des membres inférieurs et  supérieurs et de la colonne vertébrale, afin de corriger les déformations, et/ou de limiter les fractures.

L’enclouage chirurgical des os longs s’effectue dans les formes moyennes et sévères, chez l’enfant prêt à se lever et à marcher. Elle consiste à insérer des broches ou clous à l’intérieur de la médullaire des os longs, par deux incisions réalisées au niveau des métaphyses de part de d’autre de l’os considéré. Ces broches ou clous sont télescopiques, permettant ainsi de conserver le potentiel de croissance des os. La pose de plaques est en revanche proscrite car les contraintes peuvent augmenter le risque de fracture au-dessus ou en-dessous de la plaque pour les cas de malformations des membres inférieurs. Pour certaines formes touchant la colonne vertébrale, l’arthrodèse permet la stabilisation de la déformation rachidienne par une fixation adaptée des vertèbres à une double tige verticale solidement amarrée au rachis cervicodorsal et lombo-sacré.

La vérification de la charnière cervicale est régulièrement évaluée par une IRM dans les formes moyennes et sévères. Enfin, il peut y avoir une déformation des cols fémoraux et/ou une protrusion des têtes fémorales dans le bassin, justifiant des radiographies régulières du bassin.

Etape de l'enclouage centromédullaire lors d‘une fracture avec alésage (insertion de la tige métallique dans l’os, enclouage puis verrouillage à l’aide de vis).
Source : http://sante.orthodz.com/)

Les manifestations extra-squelettiques

Quelle que soit le degré de gravité de la pathologie, un suivi et une prise en charge spécifiques des complications extra-squelettiques de la maladie sont nécessaires, avec en particulier la détection d’un déficit auditif (dans environ la moitié des cas à l’âge adulte), la survenue d’éventuelles atteintes cardiaques (rares) et la facilité hémorragique.

La prise en charge spécifique dentaire est indispensable, avec compensation du défaut de la dentine, détartrage régulier, prévention des caries et prise en charge des fréquentes dysharmonie maxillo-dentaires.

La prise en charge respiratoire

Les complications pulmonaires sont la principale cause de décès dans l'ostéogenèse imparfaite à l’âge adulte et ont été attribuées aux effets conjugués de la scoliose, du défaut de croissance, et des fractures des côtes. Les patients avec une scoliose marquée peuvent développer une maladie pulmonaire obstructive avec une baisse progressive des fonctions pulmonaires. Ainsi, les patients atteints ou soupçonnés d'avoir des déformations vertébrales ou de la paroi thoracique doivent être évalués au minimum par spirométrie (analyse de la fonction pulmonaire) et une polysomnographie, notamment avant une intervention chirurgicale. Des preuves récentes suggèrent que la fonction pulmonaire diminue avec l'âge. Une maladie pulmonaire est observée aussi chez les individus sans scoliose, suggérant que le défaut pulmonaire pourrait être intrinsèque à la maladie et pas seulement la conséquence de la scoliose.

La prise en charge cardiaque

Le collagène de type I est un composant majeur de la matrice extracellulaire des valves cardiaques et de la paroi aortique. Ainsi, une synthèse altérée du collagène de type I peut affecter leurs propriétés biomécaniques, conduisant, dans de rares cas, à une insuffisance aortique avec risque de dissection. Les anomalies cardiaques les plus fréquemment signalées sont la dilatation de la racine aortique et la régurgitation valvulaire du côté gauche, et parfois, les pathologies valvulaires du côté droit. Il est recommandé d’effectuer une échographie cardiaque chez tout patient ayant une ostéogenèse imparfaite à l’âge de 10 ans. Elle pourra être répétée tous les 2 à 3 ans dans les formes avec hyperlaxité marquée ou en présence de symptômes prononcés. Il est important de rechercher une hypertension artérielle pulmonaire sur l’échocardiographie en cas d’insuffisance respiratoire associée (nécessité d’une ventilation non invasive nocturne).

La prise en charge hémorragique

Une tendance inhabituelle aux saignements en raison de la fragilité des vaisseaux et d’un dysfonctionnement plaquettaire a été rapportée dans l’OI. En conséquence, les patients peuvent développer des hématomes sous-duraux et périduraux après un traumatisme minime et présentent un risque plus élevé de complications chirurgicales. La prise en charge consiste principalement en une hémostase chirurgicale soigneuse et une surveillance postopératoire prolongée. Chez un patient présentant une tendance hémorragique importante, un bilan d’hémostase est nécessaire pour rechercher une anomalie associée, comme un déficit en facteur Willebrand. En l’absence d’anomalies mises en évidence, il convient d’envisager l’utilisation de desmopressine (DDAVP) ou d’acide tranexamique pour diminuer le risque hémorragique.

La prise en charge de la surdité

La moitié des patients atteints d’OI développent une perte auditive, généralement de l’âge de 20 à 40 ans. La surdité de transmission est fréquemment associée à des malformations ou des fractures des os de l’oreille interne. La perte auditive peut évoluer vers une perte auditive mixte (perception et transmission). Tous les patients doivent être évalués régulièrement pour leur perte auditive, à partir de l'enfance, et orientés vers des prothèses auditives, une chirurgie de l’étrier ou des implants cochléaires selon le mécanisme en cause.

La prise en charge dentaire

La dentogenèse imparfaite de type I est une perturbation du développement de la dentine associée à une OI causée par des défauts structurels du collagène. Les dents présentent une décoloration grise à jaune-brun en raison d’un défaut de minéralisation qui a également pour conséquences des fractures fréquentes de l’émail et une usure rapide des dents. La prise en charge dentaire comprend une hygiène bucco-dentaire méticuleuse, des approches axées sur la prévention des caries et des maladies parodontales et une optimisation de l'esthétique dentaire.


Références

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